Infarto Agudo de Miocardio
El infarto agudo de miocardio con elevaci贸n del ST (IAMCEST) junto con el s铆ndrome coronario agudo sin elevaci贸n del ST (SCASEST) y la angina inestable, engloban los denominados sindromes coronarios agudos.
El electrocardiograma juega un roll vital para el diagn贸stico de cualquiera de estas patolog铆as, siendo clave para la toma de decisiones inmediatas en el infarto agudo de miocardio con elevaci贸n del ST (IAMCEST) .
El infarto agudo de miocardio con elevaci贸n del ST generalmente se produce tras la rotura de una placa de ateroma en una arteria coronaria, complicada con trombosis. Esto genera una oclusi贸n de la arteria y una interrupci贸n total o subtotal del flujo coronario con la aparici贸n de da帽o, y posteriormente, necrosis mioc谩rdica.
Ante todo paciente con dolor tor谩cico agudo se debe realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones.
Electrocardiograma de infarto agudo con elevaci贸n del ST
El electrocardiograma durante un infarto agudo del miocardio presenta cambios progresivos seg煤n aumenta el tiempo de duraci贸n del Infarto.
La principal alteraci贸n en los primeros momentos es el ascenso del segmento ST en al menos dos derivaciones contiguas. Ante un paciente con dolor tor谩cico y elevaci贸n del ST en derivaciones contiguas, se debe sospechar un IAMCEST.
Hallazgos en el electrocardiograma:
Tomado de la definici贸n universal de infarto de miocardio.
En ausencia de bloqueo de rama izquierda o hipertrofia ventricular izquierda, es diagn贸stico de IAMCEST, la aparici贸n de:
Elevaci贸n del segmento ST en el punto J en al menos dos derivaciones contiguas, ≥2 mm en hombres o ≥1,5 mm en mujeres en V2-V3 y/o ≥1 mm en otras derivaciones precordiales contiguas o derivaciones perif茅ricas.
El IAMCEST es una urgencia m茅dica y se deber谩 activar el protocolo pertinente para garantizar la reperfusi贸n (apertura) de la arteria coronaria ocluida lo antes posible, con fibrinolisis o angioplastia primaria.
Por ello, todo personal m茅dico debe estar capacitado para diagnosticar un infarto agudo con elevaci贸n del ST en un electrocardiograma.
Fases del electrocardiograma durante un infarto agudo con elevaci贸n del ST
Fase aguda del IAMCEST
Ondas T hiperagudas: ondas T picudas, ancha y asim茅tricas. Primera alteraci贸n del electrocardiograma durante un IAMCEST, rara vez se registra.
Elevaci贸n del segmento ST: la alteraci贸n m谩s importante del infarto agudo, aparece a los pocos minutos y se observa en las derivaciones m谩s cercanas al da帽o mioc谩rdico.
Fase evolutiva del IAMCEST
Ondas Q patol贸gicas: aparece entre las 6 y 9 horas de la oclusi贸n, en las mismas derivaciones que la elevaci贸n del ST. Es un signo electrocardiogr谩fico de necrosis mioc谩rdica transmural (ver onda Q patol贸gica).
Inversi贸n de las ondas T y normalizaci贸n del segmento ST: Despu茅s de aparecer la onda Q, la onda T se aplana y posteriormente se invierte. El segmento ST comienza a descender y vuelve a la normalidad tras varios d铆as, aunque en algunos pacientes pueden presentar una elevaci贸n residual.
P茅rdida de onda R: Se produce 12 horas despu茅s del infarto agudo. Ocurre en las mismas derivaciones que los eventos anteriores.
Actualmente las alteraciones del electrocardiograma del infarto agudo de miocardio con elevaci贸n del ST no suele cumplir los tiempos de la fase evolutiva, debido a los tratamientos urgentes de reperfusi贸n coronaria (fibrinolisis o angioplastia primaria). Esto provoca que dichos signos aparezcan antes, m谩s tarde o no aparezcan.
Electrocardiograma con elevaci贸n del segmento ST
Perdona la insistencia, pero recuerda: Un electrocardiograma con elevaci贸n del ST en varias derivaciones contiguas es, casi seguro, una urgencia m茅dica.
Electrocardiograma de infarto con elevaci贸n del ST:
EKG con elevaci贸n del ST en derivaciones V1-V4 (antero-septal) y bloqueo de rama derecha.
El electrocardiograma es la principal herramienta para un diagn贸stico precoz durante un infarto agudo, permitiendo tomar las medidas apropiadas para restaurar, lo antes posible, el flujo de sangre en la arteria ocluida.
Pregunta: ¿hay otras causas de elevaci贸n del ST en el EKG?
Respuesta: s铆.
Otras causas de elevaci贸n del segmento ST
- Repolarizaci贸n precoz
- Pericarditis aguda
- Hiperpotasemia
- Aneurisma ventricular
- Bloqueos de rama
- Marcapasos
- Wolff-Parkinson-White
- Hipotermia
- S铆ndrome de Brugada
Alteraciones del segmento ST.
Diferencias entre IAMCEST y otras causas de elevaci贸n del segmento ST
¿C贸mo distinguir un infarto agudo de otras causas?
Cuadro cl铆nico: ilustremos este punto con un ejemplo. Dos pacientes tienen elevaci贸n del ST en derivaciones anteriores.
Un se帽or de 65 a帽os, fumador, hipertenso, diab茅tico que acude al hospital con dolor tor谩cico intenso.
Un deportista joven asintom谩tico con EKG de control.
El primero probablemente tenga un infarto agudo de cara anterior, y el joven, un EKG de repolarizaci贸n precoz.
Morfolog铆a del ascenso del ST: la elevaci贸n del ST en el IAMCEST suele ser convexa, mientras que en la pericarditis aguda y en la repolarizaci贸n precoz suele ser c贸ncava.
Diferencias entre EKG de IAMCEST y de pericarditis:
IAMCEST: ascenso del ST convexo. Segmento PR normal. Pericarditis: ascenso del ST c贸ncavo. Segmento PR descendido.
Localizaci贸n: La elevaci贸n del segmento ST en un IAMCEST no est谩 presente en todas las derivaciones del electrocardiograma. Solo se produce en las derivaciones cercanas a la regi贸n isqu茅mica.
El n煤mero de derivaciones afectadas indica la extensi贸n del infarto. A mayor cantidad de derivaciones con ascenso del ST, mayor afectaci贸n mioc谩rdica, m谩s gravedad y m谩s riesgo de complicaciones (ver localizaci贸n de la arteria ocluida con el EKG).
Si existe elevaci贸n del ST en todas las derivaciones ecepto aVR, es m谩s probable que estemos ante una pericarditis aguda y no ante un infarto agudo.
Im谩genes especulares: Ojo a esto. Si esta p谩gina fuera un libro, ahora deber铆as marcar con rotulador.
«Si en el mismo electrocardiograma hay elevaci贸n y un descenso del ST en derivaciones contrarias, est谩s ante un infarto agudo».
Al final lo remarcamos nosotros. ¿Por qu茅 ocurre esto?
Imagen especular: elevaci贸n del segmento ST en derivaciones inferiores (II) y descenso en derivaciones laterales (I)
El da帽o mioc谩rdico durante un infarto agudo con elevaci贸n del ST ocurre en una regi贸n concreta del coraz贸n, por lo que la elevaci贸n del ST se observar谩 en las derivaciones m谩s cercanas.
Y ¿qu茅 ocurre con las derivaciones m谩s alejadas? Se observa lo contrario, un descenso del ST, a esto se llama imagen especular o en espejo, es un signo claro de infarto de miocardio.
Presentaciones at铆picas del IAMCEST
Art铆culo Relacionado: Infartos de dif铆cil diagn贸stico
En determinados pacientes el IAMCEST puede presentarse con Electrocardiogramas dif铆ciles de diagnosticar, ya sea por alteraciones previas, o por la forma de presentaci贸n del mismo.
Presentaci贸n como bloqueo de rama izquierda o pacientes con bloqueo de rama izquierda conocido
Pacientes portadores de marcapasos el茅ctricos
Infarto posterior
Oclusi贸n del tronco coronario izquierdo (elevaci贸n del segmento ST en aVR)
En estos pacientes la cl铆nica y la b煤squeda de determinadas hallazgos espec铆ficos en el electrocardiograma, nos permitir谩n realizar un diagn贸stico certero de infarto agudo y poder ofrecerle al paciente un tratamiento de reperfusi贸n coronaria igual que en los casos de EKG cl谩sicos.
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