Pericarditis Aguda
La Pericarditis Aguda es la inflamaci贸n de la membrana que envuelve al coraz贸n (el Pericardio).
Esta inflamaci贸n provoca cambios en el Electrocardiograma que normalmente evolucionan en 4 etapas 1.
Ante la sospecha de Pericarditis Aguda, debemos descartar inicialmente un Infarto Agudo con Elevaci贸n del ST. Aunque la cl铆nica y las alteraciones del Electrocardiograma de ambas enfermedades parezcan distintas, en la pr谩ctica cl铆nica se suelen confundir con frecuencia.
Presentaci贸n Cl铆nica de la Pericarditis Aguda
El dolor tor谩cico es el s铆ntoma m谩s frecuente de la pericarditis, suele ser agudo y pleur铆tico, generalmente en regi贸n precordial o retroesternal, aumenta con la inspiraci贸n o la tos, y mejora al sentarse o inclinarse hacia delante (plegaria mahometana).
Acompa帽ando al dolor tor谩cico, puede aparecer fiebre, disnea, tos o cl铆nica de infecci贸n viral (respiratoria o digestiva).
En el examen f铆sico el roce peric谩rdico es el signo patogn贸monico de la Pericarditis Aguda. Es causado por el roce entre las capas del Pericardio inflamado. A la auscultaci贸n se aprecia como si se rozara un pedazo de cuero contra otro. Es frecuente que var铆e entre una auscultaci贸n y otra, y no se ausculta en todos los pacientes con Pericarditis Aguda.
Causas de Pericarditis
Causas infecciosas:
- Virales: Enterovirus, Herpesvirus, VIH…
- Bacterianas: Tuberculosis, Estafilococo, Neumococo…
- F煤ngicas: Histoplasmosis, Aspergilosis, Blastomicosis…
- Autoinmunes: Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sist茅mico, Vasculitis sist茅micas, Sarcoidosis…
- Neopl谩sicas: Primarias (mesotelioma peric谩rdico) o secundarias a met谩stasis (neoplasia de pulm贸n o mama, linfoma).
- Metab贸licas: Insuficiencia renal, hipotiroidismo, anorexia nerviosa.
- Traum谩ticas: Trauma directo, radiaci贸n, s铆ndrome tras infarto de miocardio, s铆ndrome tras pericardiotom铆a…
- Inducida por f谩rmacos: Hidralazina, procainamida, metildopa, isoniazida, f谩rmacos antineopl谩sicos.
- Otras: Amiloidosis, disecci贸n a贸rtica, hipertensi贸n pulmonar e insuficiencia cardiaca cr贸nica.
Electrocardiograma de Pericarditis Aguda
Ante la sospecha de pericarditis aguda es obligatorio realizar un Electrocardiograma. Aunque no siempre est谩n presentes, las alteraciones del Electrocardiograma son de gran ayuda en el diagn贸stico de la Pericarditis Aguda, pudiendo observarse a las pocas horas del inicio de los s铆ntomas.
Es a煤n m谩s importante realizar Electrocardiogramas seriados en pacientes con Pericarditis aguda, pues las alteraciones del Electrocardiograma suelen cursar en cuatro etapas 1 2.
Fases de la Pericarditis Aguda en el Electrocardiograma
Fase :
Pericarditis Aguda Fase 1:
Ascenso c贸ncavo del segmento ST, descenso del segmento PR, onda T positiva.Los cambios se observan a las pocas horas de inicio de los s铆ntomas. En el Electrocardiograma se observa una elevaci贸n c贸ncava del segmento ST en casi todas las derivaciones (excepto V1 y aVR ), sin descenso especular.
Tambi茅n puede aparecer descenso del segmento PR generalizado(ver diferencias entre Intervalos y Segmentos). Este signo electrocardiogr谩fico, aunque es menos sensible, es m谩s espec铆fico de Pericarditis Aguda.
En esta fase la onda T se mantiene positiva en casi todas las derivaciones.
Fase 2:
Pericarditis Aguda Fase 2:
Normalizaci贸n del ST, aplanamiento de la onda T.Los cambios en el Electrocardiograma en esta fase ocurren varios d铆as despu茅s del comienzo de los s铆ntomas de la Pericarditis.
Se caracteriza por la normalizaci贸n de las alteraciones del segmento ST y aplanamiento generalizado de la onda T.
Fase 3:
Pericarditis Aguda Fase 3:
Negativizaci贸n de la onda T.En el Electrocardiograma, se produce una inversi贸n de la onda T en la mayor铆a de las derivaciones, sin aparici贸n de ondas Q.
Fase 4:
Pericarditis Aguda Fase 4:
El Electrocardiograma se normaliza. En esta fase se produce la normalizaci贸n de las ondas T y el Electrocardiograma retorna al patr贸n normal. Suele ocurrir semanas o meses m谩s tarde, aunque en determinados pacientes persisten las ondas T negativas.
varias de estas etapas electrocardiogr谩ficas pueden estar ausentes. De hecho, las cuatro etapas evolutivas solo est谩n presentes en el 50% de los pacientes.
Diferencias Electrocardiogr谩ficas entre la Pericarditis Aguda y el Infarto de Miocardio
En ocasiones puede ser dif铆cil diferenciar los cambios en el EKG de la Pericarditis Aguda de los del Infarto de Miocardio (IAMCEST) 1.
Algunas pistas 煤tiles para diferenciar la pericarditis aguda del IAMCEST son: La forma del segmento ST, el descenso especular del segmento ST, las alteraciones del segmento PR, las ondas Q patol贸gicas, el voltaje de la onda R y la concordancia de la onda T con el segmento ST.
Segmento ST:
En la pericarditis aguda la elevaci贸n del segmento ST es difusa, en el Infarto la elevaci贸n del segmento ST est谩 localizada seg煤n la arteria coronaria afectada.
El descenso especular del segmento ST est谩 ausente en la pericarditis aguda (excepto en V1 y aVR), mientras que suele estar presente en el IAMCEST.
La elevaci贸n del segmento ST en la pericarditis aguda es c贸ncava, mientras que en el IAMCEST es convexa.
Descenso del segmento PR:
Un descenso generalizado del segmento PR afectando a casi todas las derivaciones (excepto V1y aVR ) es un hallazgo casi diagn贸stico de pericarditis aguda, pero no est谩 presente en el IAMCEST.
Ondas Q patol贸gicas:
Las ondas Q patol贸gicas est谩n ausentes en la pericarditis mientras que s铆 aparecen en el infarto de miocardio.
Voltage de la onda R:
La progresi贸n a bajos voltajes de la onda R puede ser un hallazgo en el IAMCEST pero no es una caracter铆stica de la Pericarditis Aguda 1.
Concordancia de las ondas T con el segmento ST:
En la Pericarditis Aguda la onda T es siempre concordante con el segmento ST. La discordancia entre ondas T y el segmento ST es caracter铆stico del Infarto de Miocardio.
Diferencias Electrocardiogr谩ficas entre la Pericarditis Aguda y la Repolarizaci贸n Precoz
El patr贸n de Repolarizaci贸n Precoz es un hallazgo frecuente en hombres j贸venes y puede ser dif铆cil diferenciarlo de la Pericarditis Aguda.
Algunas pistas 煤tiles para diferenciar la pericarditis aguda de la repolarizaci贸n precoz son: Las alteraciones del segmento PR, empastamiento final del QRS, la evoluci贸n de los cambios en el EKG y la relaci贸n ST/T.
Descenso del segmento PR:
El descenso del segmento PR no est谩 presente en la Repolarizaci贸n Precoz.
Empastamiento final del QRS:
El patr贸n de repolarizaci贸n precoz se caracteriza por la presencia de un empastamiento o de una peque帽a onda (onda J) al final del QRS En ausencia de este hallazgo el diagn贸stico de Repolarizaci贸n Precoz es dudoso.
Relaci贸n segmento ST / onda T:
En la Pericarditis Aguda la onda T tiene una amplitud normal, mientras que en la Repolarizaci贸n Precozes frecuentemente picuda.
Una relaci贸n ST/T <0.25, especialmente en la derivaci贸n V6, indica Repolarizaci贸n Precoz.
Diagn贸stico de la Pericarditis Aguda
Para realizar el diagn贸stico de Pericarditis Aguda se debe tener al menos dos criterios diagn贸sticos de los siguientes:
Dolor tor谩cico caracter铆stico (agudo y pleur铆tico).
Roce peric谩rdico.
Alteraciones en el Electrocardiograma de Pericarditis Aguda.
Derrame Peric谩rdico de nueva aparici贸n o empeoramiento del mismo.
Se puede realizar diagn贸stico con la presencia de Roce Peric谩rdico solamente. En caso de dolor tor谩cico muy caracter铆stico, sin roce ni cambios en el Electrocardiograma, se podr铆a iniciar tratamiento.
Hallazgos adicionales de apoyo:
Elevaci贸n de marcadores de inflamaci贸n (Prote铆na C reactiva, VSG y recuento leucocitario).
Evidencia de inflamaci贸n peric谩rdica por imagen (TC, RMN) 3.
El Rx de t贸rax es generalmente normal en pacientes con pericarditis aguda dado que la cardiomegalia solo est谩 presente en derrames mayores de 300 ml 3.
Clasificaci贸n de la Pericarditis
- Pericarditis Aguda
- Pericarditis Incesante: Pericarditis con duraci贸n de 4-6 semanas pero < 3 meses sin remisi贸n.
- Pericarditis Recurrente: Recurrencia de pericarditis despu茅s de un primer episodio documentado de pericarditis aguda e intervalo libre de s铆ntomas de 4-6 semanas o m谩s.
- Pericarditis Cr贸nica: Pericarditis mayor de 3 meses.
- Factores predictores de mal pron贸stico en la Pericarditis Aguda
Los pacientes sin datos de alto riesgo o de etiolog铆a espec铆fica pueden ser manejados de forma ambulatoria con tratamiento emp铆rico con antiinflamatorios y seguimiento en una semana.
Los pacientes que presenten al menos un factor predictor de mal pron贸stico requieren ingreso hospitalario. Estos factores predictores se dividen en mayores (basados en an谩lisis multivariables) y menores (basados en la opini贸n del experto).
Factores mayores de peor pron贸stico:
Fiebre >38 °C/100.4 °F.
Inicio subagudo
Derrame peric谩rdico importante (>20 mm en el ecocardiograma).
Taponamiento cardiaco.
Ausencia de respuesta al tratamiento con 谩cido acetilsalic铆lico o AINE tras 7–10 semanas.
Factores menores de peor pron贸stico:
Miopericarditis.
Inmunosupresi贸n.
Traumatismo.
Tratamiento con Anticoagulantes orales.
Complicaciones de la Pericarditis Aguda
Pericarditis Recurrente:
La pericarditis recurrente se diagnostica a partir de un primer episodio de pericarditis aguda documentado, un intervalo libre de s铆ntomas de 4-6 semanas o m谩s y evidencia de ulterior recurrencia de Pericarditis. El diagn贸stico de recurrencia se establece seg煤n los mismos criterios usados para la pericarditis aguda 3. La tasa de recurrencias tras un episodio inicial de pericarditis var铆a del 15 al 30% y puede aumentar hasta el 50% despu茅s de una primera recurrencia en pacientes no tratados con colchicina.
Taponamiento Cardiaco:
El taponamiento Cardiaco es una compresi贸n del coraz贸n debida a una acumulaci贸n peric谩rdica de l铆quido, que pone en peligro la vida del paciente.
Los signos cl铆nicos de un paciente con taponamiento cardiaco son: Taquicardia, hipotensi贸n, pulso parad贸jico, aumento de la presi贸n venosa yugular, ruidos cardiacos atenuados, reducci贸n del voltaje electrocardiogr谩fico con alternancia el茅ctrica y aumento de la silueta cardiaca en la radiograf铆a de t贸rax.
La magnitud del trastorno cl铆nico y hemodin谩mico depende de la velocidad de acumulaci贸n, de la cantidad de contenido peric谩rdico, de la distensibilidad del pericardio, de las presiones de llenado y de la distensibilidad de las c谩maras cardiacas.
En pacientes con taponamiento cardiaco, el EKG puede mostrar signos de pericarditis, con voltajes QRS especialmente bajos y alternancia el茅ctrica 3.
Pericarditis Constrictiva:
La pericarditis constrictiva puede ocurrir raramente despu茅s de una pericarditis recurrente. Se caracteriza por una alteraci贸n del llenado diast贸lico ventricular debido a una enfermedad peric谩rdica.
El cuadro cl铆nico t铆pico se caracteriza por signos y s铆ntomas de insuficiencia cardiaca derecha con funci贸n ventricular derecha e izquierda preservada en ausencia de enfermedad mioc谩rdica previa o concomitante o formas avanzadas.
Tratamiento de la Pericarditis Aguda
Cualquier presentaci贸n cl铆nica que pueda indicar una etiolog铆a subyacente o con al menos un predictor de mal pron贸stico requiere hospitalizaci贸n y b煤squeda etiol贸gica.Por otra parte, se puede manejar ambulatoriamente a los pacientes sin estas caracter铆sticas con tratamientos antiinflamatorio emp铆rico y seguimiento a corto plazo tras 1 semana para comprobar la respuesta al tratamiento 3.
Para los pacientes en los que se ha identificado una causa distinta de la infecci贸n viral, est谩 indicado el adecuado tratamiento espec铆fico del trastorno subyacente.
Se debe considerar la restricci贸n del ejercicio f铆sico a los no deportistas con pericarditis aguda hasta que se resuelvan los s铆ntomas y se normalicen la PCR, el EKG y el ecocardiograma. En deportistas, se recomienda restricci贸n del ejercicio f铆sico hasta que hayan pasado por lo menos 3 meses desde la resoluci贸n de los s铆ntomas y la normalizaci贸n de la PCR, el EKG y el ecocardiograma 3.
Se recomienda AAS o AINE como tratamiento de primera l铆nea en la pericarditis aguda junto con protectores g谩stricos.
La colchicina est谩 recomendada a dosis bajas, ajustadas al peso, para mejorar la respuesta al tratamiento m茅dico y prevenir recurrencias. No es necesario retirar progresivamente la colchicina, pero se puede hacer para prevenir la persistencia de los s铆ntomas y las recurrencias 3.
Se debe considerar los corticoides a dosis bajas para el tratamiento de la pericarditis aguda en los casos de contraindicaci贸n/fracaso del AAS/AINE y colchicina y cuando se haya excluida una causa infecciosa o exista una indicaci贸n espec铆fica, como una enfermedad autoinmunitaria. Los corticoides no est谩n recomendados como tratamiento de primera l铆nea en la pericarditis aguda 3.
Recuerda: El Electrocardiograma de Pericarditis Aguda suele confundirse con el de Infarto Agudo y con la Repolarizaci贸n Precoz. Te recomendamos revisar las caracter铆sticas de esas alteraciones para que puedas diferenciarlas 1.
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