Tromboembolismo Pulmonar en el Electrocardiograma
El Tromboembolismo Pulmonar (TEP) es una urgencia m茅dica relativamente frecuente, causada por la oclusi贸n del lecho arterial pulmonar, ocasionada por una Trombosis Venosa Profunda (TVP) de miembros inferiores en la mayor铆a de los casos.
La alta efectividad del tratamiento inmediato convierte en vital el diagn贸stico precoz, algo dif铆cil, debido a que el Tromboembolismo Pulmonar adolece de una presentaci贸n cl铆nica clara.
Aunque el Electrocardiograma en el Tromboembolismo Pulmonar no es una prueba con alta sensibilidad ni especificidad, podemos encontrar alteraciones que aumenten la sospecha diagn贸stica de TEP.
Cl铆nica del Tromboembolismo Pulmonar
Los principales s铆ntomas del Tromboembolismo Pulmonar son la disnea, generalmente s煤bita, y el dolor tor谩cico de tipo pleur铆tico. El TEP tambi茅n puede debutar con s铆ncope aislado y en casos m谩s severos con hipotensi贸n arterial y shock.
Factores Predisponentes de TEP
Determinar los factores que predisponen la aparici贸n de TVP y Tromboembolismo Pulmonar es b谩sico para evaluar la sospecha cl铆nica y realizar prevenci贸n secundaria.
Edad.
Tromboembolismo previo o TVP.
Enfermedades malignas activas.
Enfermedad neurol贸gica con paresia de extremidades.
Cirug铆a, Trauma o Reposo prolongado.
Embarazo.
Terapia hormonal o Anticonceptivos orales 1.
Electrocardiograma en el Tromboembolismo Pulmonar
El Electrocardiograma no es una prueba sensible para el diagn贸stico de Tromboembolismo Pulmonar. En algunos casos aparecen determinadas alteraciones que aumentan la sospecha y ayudan al diagn贸stico, pero incluso en Tromboembolismos masivos, no siempre est谩n presentes.
Alteraciones que se pueden encontrar en el EKG de un Tromboembolismo Pulmonar
Electrocardiograma de un Tromboembolismo Pulmonar:
Bloqueo de Rama Derecha, Patr贸n S1Q3T3, ondas T negativas de V1 a V4.
Taquicardia Sinusal u otras arritmias como Flutter Auricular o Fibrilaci贸n Auricular.
Signos de sobrecarga ventricular derecha: Ondas T invertidas de V1 a V4 y patr贸n qR en V1.
Complejo de McGinn-White o Patr贸n S1Q3T3: Onda S en I, Onda Q y T negativa en III.
Onda P Pulmonale
Desviaci贸n del Eje a la derecha.
Descenso del ST secundario a isquemia subendoc谩rdica.
Bloqueo incompleto o completo de Rama Derecha 2 3.
Patr贸n S1Q3T3 o Complejo de McGinn-White en el Electrocardiograma:
EKG en Taquicardia Sinusal (136 lpm) con Onda S en I, Onda Q y T negativa en III, hallazgo frecuente en el Tromboembolismo Pulmonar.
La aparici贸n de varios de estos signos en el electrocardiograma, son sugestivos pero no diagn贸sticos de Tromboembolismo Pulmonar, pues pueden observarse en otras enfermedades que ocasionan sobrecarga del ventr铆culo derecho como el Cor Pulmonale2.
C贸mo Diagnosticar un TEP
Debemos sospechar un Tromboembolismo Pulmonar en pacientes con cl铆nica de disnea s煤bita, dolor tor谩cico o s铆ncope, con alg煤n factor predisponente.
El Electrocardiograma es importante descartando enfermedades con s铆ntomas similares (Infarto Agudo de Miocardio). En caso de presentar en el EKG los signos de sobrecarga derecha descritos, aumentar铆a la sospecha de TEP.
Sospecha de Tromboembolismo Pulmonar sin Shock o Hipotensi贸n asociada (TEP de no alto riesgo)
En pacientes con sospecha de Tromboembolismo Pulmonar sin shock o hipotensi贸n asociada y con una baja/intermedia probabilidad cl铆nica, el primer paso l贸gico es la determinaci贸n del D铆mero D en plasma.
Si el D铆mero D est谩 elevado, est谩 indicado un Angio-CT para confirmar el diagn贸stico.
En pacientes con alta probabilidad cl铆nica de TEP, el Angio-CT es la prueba de primera elecci贸n 1.
Sospecha de Tromboembolismo Pulmonar con Shock o Hipotensi贸n asociada (TEP de alto riesgo)
La sospecha de Tromboembolismo Pulmonar de alto riesgo con shock o hipotensi贸n asociada es una situaci贸n potencialmente mortal.
La prueba m谩s 煤til en esta situaci贸n es el Ecocardiograma Transtor谩cico pues puede proporcionar datos de Hipertensi贸n Pulmonar aguda y disfunci贸n del Ventr铆culo Derecho.
La evidencia de disfunci贸n de VD es suficiente para iniciar inmediatamente el tratamiento de reperfusi贸n sin necesidad de realizar otras pruebas.
En cuanto el paciente est茅 estabilizado con el tratamiento de soporte, se debe realizar un Angio-CT para confirmar el diagn贸stico.
Tratamiento del Tromboembolismo Pulmonar
Tromboembolismo Pulmonar de alto riesgo
El riesgo de muerte en el Tromboembolismo Pulmonar asociado a hipotensi贸n o shock es elevado, por lo que se deber谩 garantizar soporte hemodin谩mico y respiratorio, con catecolaminas, ox铆geno o ventilaci贸n mec谩nica si se precisara.
Iniciar tratamiento con Heparina no fraccionada IV y realizar Trombolisis a menos que existan contraindicaciones absolutas.
La embolectom铆a quir煤rgica o con cat茅ter es una alternativa cuando existen contraindicaciones absolutas a la trombolisis, o esta no ha sido efectiva.
Tromboembolismo Pulmonar de no alto riesgo
El TEP sin shock o hipotensi贸n suele tener un buen pron贸stico. El tratamiento de elecci贸n son las heparinas de bajo peso molecular o fondaparinux subcut谩nea a dosis ajustadas por peso. No es recomendable la trombolisis en estos pacientes.
En pacientes con estabilidad hemodin谩mica pero con datos de disfunci贸n ventricular derecha (riesgo intermedio-alto), la Trombolisis est谩 indicada para prevenir una posible descompensaci贸n hemodin谩mica, siempre que haya bajo riesgo de hemorragias.
Prevenci贸n de nuevos eventos:
Para prevenir nuevos eventos de Tromboembolismo Pulmonar, es recomendable mantener tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K (INR entre 2-3) o con los nuevos anticoagulantes orales, durante al menos 3 meses.
Se recomienda mantener el tratamiento de forma indefinida en pacientes con TEP recurrente, trombofilia hereditaria o enfermos de c谩ncer.
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